後遺障害が非該当。異議申立てをしたいのですが・・・。

執筆者:弁護士 鈴木啓太 (弁護士法人デイライト法律事務所 パートナー弁護士)

弁護士の回答

後遺障害認定に不服がある場合、等級獲得に必要な資料を集め、異議申立てをします。

 

後遺障害認定に不服がある場合

交通事故において、後遺障害の申請をしても、必ずしも後遺障害等級が認定されるわけではありません。

後遺障害の結果は、後遺障害の審査の結果が記載された表紙が1枚と認定の理由が記載された「別紙」で知ることができます。

後遺障害の等級は、大きく分けて1級から14級まであります。そして、そのいずれも認定されなかった場合のことを非該当と呼びます。

非該当になったり、ある等級が認定されたとしても認定された等級に不服がある場合は、異議申立てをすることができます。

異議申立ては、時効にかからない限り、何度も行うことができます。

認定機関は、損害保険料算出機構というところです(JA共済の場合は、JA共済連)。

認定の結果が出るまでの期間はケースバイケースですが、2〜6ヶ月程度かかります。

 

異議申立ての方法

異議申立ての申請は、異議がある内容をまとめた異議申立書や新たな証拠を添付して申立することになります。

後遺障害の申請の時に既に提出している書類に関しては、必須の書類ではありません。

事前認定で後遺障害認定を申請した場合

任意保険会社の「事前認定」という方法で、後遺障害認定を申請した場合は任意保険会社を通して異議申立てをします。

 

被害者請求で後遺障害認定をした場合

被害者請求として自賠責保険の保険会社あてへ請求した場合は、自賠責保険の保険会社を通して異議申立てをします。

 

必要となる書類

異議申立書は保険会社に備えてあります。

異議申立ては、以下の資料を添付します。

異議申立の添付資料
異議申立ての要旨
異議申立ての内容を記載します。
資料
主治医の診断書または意見書、カルテ、レントゲン、CT、MRIの画像、他検査資料、物損資料、警察の刑事記録など

なお、上記資料を提出するのは任意ですが、新たな資料を出さないと判断が変わりません。

 

審査先

後遺障害の認定をする損害保険料率算定機構・自賠責損害調査センター事務所で審査されます。

審査される過程で、医療調査が必要になった場合には、被害者に同意書の提出を求められることがあります。

こうした場合、審査機関において、直接、医療機関に医療照会を行い情報収集がなされることになります。

関連:損害保険料率算出機構

 

異議申立ての回答

回答は、異議申立てを申請者へ通知されます。

加害者の加入する任意自動車保険会社へ異議申立てをしたとき
⇒任意自動車保険会社から回答があります。
加害者の加入する自賠責保険会社へ異議申立てをしたとき
⇒自賠責保険会社から直接回答があります。

 

 

異議申立てのポイント

1度目の後遺障害の審査と異議申立の審査は、同じ損害保険料率算定機構で行われます。

したがって、1度目の後遺障害申請と同じ資料で同じ主張をしても認定は覆りません。

認定を覆すには、新たな証拠に基づき、新たな主張を行う必要があります。

認定結果の理由を調べる

損害保険料率算定機構からの認定結果が記載されている通知文書とその理由が記載されている「別紙」を見て、結果が出た理由を調べます。

 

新たな資料を添付する

異議申立てをするときは、等級認定申請の際に添付した資料とは別の新たな資料を添付します。

例えば、以下のような資料が考えられます。

主治医または別医師の意見書

医者の解説イメージイラスト後遺障害に認定されるには、医学的な根拠が重要となります。

体の痛みや動かしづらさの原因が、医学的に説明できるか、あるいは、証明できるか等について、医師の意見書があれば、認定にあたって有利な証拠となり得ます。

 

未提出または新たに撮影したレントゲン、CT、MRIの画像等の検査資料

レントゲン後遺障害認定において、画像所見があるかどうかは重要です。

画像に異常が見られる場合には、その異常が痛みや体の動かしづらさの原因となっている可能性があるため、後遺障害認定に有利な証拠となり得ます。

ただし、その画像の異常が交通事故を原因とするものであることは、別途説明しなければなりません。

 

刑事記録

 実況見分調書や供述調書などが挙げられます。

実況見分調書とは、事故の状況を詳細に記載したもので、警察官が作成するものです。

人身事故の届け出をしていない場合には、物件報告書という簡略化したものしか作成されませんので、事故でケガをして後遺障害や過失割合などで争いになりそうな場合には、人身事故の届け出をした方がよいでしょう。

刑事記録は、加害者が不起訴の場合や刑が確定した場合、検察庁へ閲覧、謄写の申請が可能です。

ただし、全ての範囲の刑事記録が開示されるわけではなく、捜査機関において、開示可能な資料が開示されることになります。

 

被害者の陳述書

事故の状況、治療の経過、現在の症状、後遺障害の日常生活・就労への影響等を記載した被害者の陳述書も後遺障害認定にあたって有利な証拠となりえます。

 

 

後遺障害の不服申立ての1例

弁護士依頼までの経緯

高校生のAくんは、自転車での下校途中自動車と接触し左手を受傷しました。

相手の保険会社の言葉に従い後遺障害について事前認定を行いました。

その結果、後遺障害は非該当でした。

この結果に納得できなかったAくんとご両親が弁護士に相談しました。

 

後遺障害診断書と資料の精査

後遺障害診断書には、「自覚症状なし」と記載されていました。

しかし、Aくんは手術をした左手関節付近の痛みが残っている旨を弁護士に申告しました。

そこで、弁護士は、手術した病院を受診し、MRI検査を受診するよう助言しました。

検査の結果、手術してスクリューが入っている部位に「浮腫性の変化がある」と医師より指摘されました。

この検査結果を受けて、検査をした病院に依頼し、後遺障害診断書を新たに作成してもらいました。

この検査画像と後遺障害診断書をもとに異議申立てを行ったところ、非該当からPくんの訴えていた左手部の痛みについて、14級9号の認定を受けることができました。

 

弁護士に後遺障害異議申立て後の結果

弁護士介入前の提示額 弁護士介入後の提示額
後遺障害等級 非該当 14級9号
後遺障害慰謝料 0円 110万円
逸失利益 0円 60万円
合計 0円 170万円

適切な後遺障害等級を得るには専門的な知識が必要になります。

自力で認定を勝ち取るのも限界があると思われます。

後遺障害が非該当だった方や認定された等級に不満がある方は一度、弁護士にご相談されることをお勧めします。

 

 

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