交通事故の後遺障害はどのように申請?申請書類や方法を弁護士が解説

執筆者:弁護士 鈴木啓太 (弁護士法人デイライト法律事務所 パートナー弁護士)

後遺障害申請の方法は?

後遺障害の申請の方法としては、「事前認定」と「被害者請求」の2種類の方法があります。

事前認定

事前認定は、相手方の保険会社が必要書類を揃えて申請する方法です。

被害者は、後遺障害診断書を医師に作成してもらい、それを相手方保険会社に渡すだけでよく、残りの必要書類は相手方保険会社が準備して申請してくれます。

事前認定のメリットは、交通事故被害者の手間がはぶけるところです。

自ら申請をするとなると、書類をまとめるだけで一苦労ですが、事前認定であれば後遺障害診断書以外は相手方保険会社が準備してくれるので申請が簡便です。

もっとも、事前認定は、相手方保険会社にほぼ丸投げ状態での申請となるので、その過程や申請書類の内容に関しては不透明であるデメリットもあります。

事前認定の手続きの流れ

事前認定の手続きの流れは以下のとおりです。

  1. 被害者が相手方保険会社へ後遺障害診断書の原本を送付する
  2. 相手方保険会社が診断書や明細書、レントゲン画像などを取得する
  3. ※①、②は同時並行ので行われる場合もあります
  4. 相手方保険会社が必要書類を自賠責損害調査事務所へ送付する
  5. 自賠責損害調査事務所は後遺障害の調査を行う
  6. 調査の結果が調査事務所から自賠責保険会社へ通知される
  7. 相手方保険会社から被害者へ結果を通知する

事前認定のメリット・デメリット

事前認定
 
メリット
  • 交通事故被害者の手間が省ける
  • 後遺障害診断書以外は相手方保険会社が準備してくれるので申請が簡便
デメリット
  • 相手方保険会社にほぼ丸投げ状態での申請となり、過程や申請書類の内容に関しては不透明
  • 保険金は相手方保険会社が受領し、示談交渉終了まで、被害者の方は賠償金を受け取ることができない

 

被害者請求

被害者請求は、被害者の方自身が申請に必要な書類を準備して申請する方法です。

被害者請求では、自分で必要書類を集めることは大変です。

しかし、自ら申請することになりますから、どのような書類を提出しているのか当然把握できますし、適切な認定をしてもらうために必要な証拠も付け加えて申請することができます。

例えば、交通事故の規模を示すために物損の損害額が分かる資料や自動車の破損状況の写真、あるいは被害者の方が現に困っている日常生活の支障を陳述書として提出するなどといったことが考えられます。

また、「被害者請求」のメリットとしては、後遺障害等級認定を受けることができた場合には、自賠責基準に基づく損害の支払いを直接被害者の方が受けることができます

「事前認定」の方法をとった場合では、保険金は相手方保険会社が受領し、示談交渉が終了するまで、被害者の方は賠償金を受け取ることはできません。

被害者請求の手続きの流れ

被害者請求の手続きの流れは、以下のとおりです。

被害者請求流れイメージ

  1. 被害者が相手方保険会社から事故証明書や診断書などの必要書類を取得する(※相手方保険会社がいない場合は、被害者自身で診断書等を取り付ける必要があります)
    医師から後遺障害診断書を作成してもらったら、まず被害者請求のために必要な事故証明書や診断書、診療報酬明細書を相手方保険会社から入手します。
    治療費を保険会社に支払ってもらっている場合には、保険会社が必要な診断書や診療報酬明細書を医師に作成してもらっていますので、そのコピーをもらうようにします。
  2. 被害者が病院でレントゲンやMRI画像を取得する
    事前認定と異なり、被害者の方が自ら治療をした病院からレントゲンやCT、MRIなどの検査画像を取得しなければなりません。
    検査した病院が1か所であれば手続きをするのは1か所だけになりますが、複数の病院で検査をした場合には、原則としてすべての病院の検査画像を準備しておく必要があります。
  3. 被害者が印鑑証明書といった本人書類を準備して、自賠責保険会社に書類を送付する
    被害者請求に必要な書類を集めたら、印鑑証明書を役所で取得し、自賠責保険会社の支払指図書という書類に必要事項を記入して、最寄りの自賠責保険会社へ書類を郵送します。
  4. 自賠責保険会社が調査事務所に書類を送付する
    被害者が書類を郵送することで、自賠責保険会社は書類の不足がないかを確認して、後遺障害の調査を行う自賠責損害調査事務所へ書類を送付します。
  5. 自賠責損害調査事務所は後遺障害の調査を行う
  6. 調査の結果が調査事務所から自賠責保険会社へ通知される
    調査が終了したら自賠責損害調査事務所がその結果を自賠責保険会社へ知らせます。
  7. 自賠責保険会社から被害者へ結果を通知する
    被害者の方に書面で結果が郵送されます。
  8. 後遺障害に該当している場合、被害者へ自賠責保険金が振り込まれる
    後遺障害があると認定された場合には、自賠責保険会社より被害者の指定した口座に自賠責保険金が振りこまれます。

被害者請求のメリット・デメリット

被害者請求のメリット・デメリット
 
メリット
  • どのような書類を提出しているのか把握でき、適切な認定をしてもらうために必要な書類も付け加えて申請することができる。
  • 後遺障害等級認定を受けた場合、自賠責に基づく損害の支払いを直接被害者が受けることができる。
デメリット
  • 自分で必要種類を集めることが大変。

 

 

被害者請求のデメリットを補うには?

上記のとおり、被害者請求の手続きは、自分で手続きを主導する分、手続きに必要となる書類や画像を被害者自ら手配しなければならないという点がデメリットになります。

被害者の方にとっては、人生で1度あるかどうかの交通事故でいきなり被害者請求をするとなっても、何から手をつけてよいかわからず、手続きが全然進められないということも起こり得ます。

こうした被害者請求のデメリットを補うためには、交通事故を専門とする弁護士に相談、依頼してサポートを受けることが重要になってきます。

弁護士に依頼すれば、弁護士が被害者の代理人として被害者請求の手続きを行うことができるため、必要書類の取得や病院の画像取付けなどをサポートしてもらうことが可能になります。

 

 

後遺障害申請は誰がする?

後遺障害の申請をする人は、大きく以下の4パターンあります。

被害者請求の場合

被害者自身

被害者が必要書類の一切を集めて、被害者請求の方法で申請します。

自分自身で申請をすることで、結果に対する納得感は比較的あるかもしれません。

しかし、上記の被害者請求のデメリットで記載したとおり、被害者個人で資料を集めるのは大変です。

被害者の依頼した弁護士

被害者請求の方法で弁護士が申請を行います。

被害者には、後遺障害診断書の作成を医師に依頼することや、委任状・同意書への署名押印、印鑑証明書を取得してもらうことをお願いすることになりますが、それ以外は、基本的に負担はかかりません

弁護士が被害者請求する場合、事案によっては、最低限必要な書類だけでなく、認定に向けて有利になると思われる証拠も添付して申請を行います。

 

事前認定の場合

相手保険会社

相手保険会社が、事前認定の方法により申請を行います。

被害者が加入している保険会社

被害者が加入している人身傷害保険を使用している場合には、人身傷害保険会社が事前認定方法で後遺障害申請をすることもあります。

 

 

後遺障害申請はいつすべき?

後遺障害の申請の時期は、症状固定に至った時期です。

症状固定とは、体の痛みや動かしづらさは残存しているものの、現代医学ではこれ以上改善が望めない状態です。

症状固定は、医学的判断になりますので、その時期がいつの時点になるかは、主治医の先生の意見が最も重要となります。

最終的に訴訟となった場合には、裁判官が判断することになりますが、医学の専門家である医師でしかも被害者の治療経過を把握している主治医の意見は参考にされます。

保険会社から症状固定だから後遺障害申請をして下さいと言われてもそれを鵜呑みにしてはいけません。

保険会社からこのように言われた場合には、主治医の先生と相談し、専門の弁護士に相談されるべきです。

むちうち等の他覚所見がない場合(レントゲンやMRIで異常が見られない場合)には、治療期間が6ヶ月よりも短いと認定されづらい傾向にあります。

保険会社から治療の打ち切りを受けたとしても、症状が強く残っている場合には、健康保険を使用するなどして治療を継続し、6ヶ月程度は通院を継続しなければ、後遺障害に認定される可能性は低いでしょう。

もちろん例外もあり、骨折などでうまく骨がくっつかなかったような場合であれば、3ヶ月程度で症状固定に至った場合でも後遺障害に認定される可能性はあります。

 

 

後遺障害は誰が認定する?

準備した書類は、相手方が加入している自賠責保険会社に提出することになります。

そして、実質的に後遺障害等級の審査をして認定するのは、損害保険料率算出機構です。

損害保険料率算出機構は、「損害保険料率算出団体に関する法律」に基づいて設立された団体で、会員は損害保険会社で構成されています。

損害保険会社が会員なら保険会社に有利な判断をするのではないかと疑念をもたれる方もいるかと思いますが、損害保険料率算出機構は、制度的には損害保険会社から独立した中立的な団体です。

損害保険料率算出機構の内部に自賠責損害調査事務所という部署が設けられており、後遺障害の認定は、この自賠責損害調査事務所にて調査が行われています。

高次脳機能障害の後遺障害といった非常に専門性の高い特殊な案件については、自賠責損害調査事務所で必要な資料を整理したのちに自賠責保険審査会という特別な部署に記録が送られて判断がなされるという流れになります。

 

 

損害保険料率算出機構が後遺障害の判断をするまでの流れ

以下の①〜⑤の流れで、損害保険料率算出機構が後遺障害の判断が行われます。

  1. 被害者の方が後遺障害の申請を被害者請求の方法で行う場合、後遺障害診断書といった必要な書類一式を相手方の自賠責保険会社に送付します。
    ※この段階では、書類の送付先は自賠責損害調査事務所ではないので注意が必要です。
  2. 書類を被害者から受け取った自賠責保険会社は、書類が不足していないかどうか形式面のチェックをした上で、被害者の案件を担当するエリアの自賠責損害調査事務所に記録を送ります。
  3. 自賠責損害調査事務所に書類が届き、自賠責損害調査事務所は後遺障害の判断を行います。
  4. 自賠責損害調査事務所は判断結果(後遺障害に当たるかどうか、等級とその理由)を自賠責保険会社へ通知します。
  5. 自賠責保険会社が被害者への案内書類を作成して、被害者へ結果を通知します。

被害者の方が自賠責損害調査事務所と関わることがあるのは、追加資料を求められたり、醜状障害の後遺障害の場合の面談調査を行ったりする場合です。

また、調査に時間がかかっている場合には、被害者に進捗状況を報告するために、自賠責損害調査事務所から被害者宛に書類が届くこともあります。

 

 

後遺障害申請に必要となる主な書類

後遺障害の申請にあたっては、以下の書類が必要になります。

下記の書類以外でも、調剤報酬明細書、車両の破損状況が分かる写真、車両の修理費用の見積もりなどを添付書類で提出することもあります。

被害者が未成年の場合には、住民票又は戸籍抄本が必要となります。

必要書類一覧

 

 

後遺障害の申請と認定にかかる期間

申請までの期間

後遺障害の申請にあたっては、被害者の後遺障害診断書と毎月の診断書・診療報酬明細書を提出する必要があります。

毎月の診断書と診療報酬明細書は、相手保険会社が治療費の対応をしている場合には、相手保険会社が取得しているので、その写しを送ってもらうことになります。

あくまで目安ですが、病院は、当月の診断書や診療報酬明細を翌月の中旬頃に保険会社に送付していることが多いです。

したがって、例えば、1月13日で治療を終了した場合、保険会社に1月分の診断書・診療報酬明細書が届くのは、2月中旬頃ということになります。

それからの申請ということになるので、この場合だと治療が終了してから申請まで、少なくとも1ヶ月以上はかかります。

状況によっては、もっと早く申請できこともありますが、医療記録の取得に時間がかかる場合には、申請までさらに時間を要することもあります。

また、弁護士が申請を行う場合に、事前に画像鑑定や、医師面談、医療照会を行う場合には、そのための時間も必要になります。

 

結果がでるまでの期間

後遺障害の結果が出る平均的な期間は40日程度と言われています。

早いケースでは1ヶ月で結果が返ってくることもあります。

もっとも、審査にあたって、医療照会(病院に被害者の症状の経過などを質問するものです)が実施されるような場合には、病院の回答を待つ時間もあるため、審査に3〜4ヶ月を要することもあります。

また、高次脳機能障害については、6ヶ月程度を要することもあります。

 

 

後遺障害申請はすべきか?

被害者の方から、後遺障害の申請をすべきかどうか相談されることもあります。

結論としては、症状が残っているのであれば、申請された方が良いと考えます。

治癒している場合や、ほとんど症状がない場合には申請する必要はないと考えますが、症状があり、仕事や生活で困っているということであれば、申請されたほうがよいでしょう。

後遺障害に認定された場合には、後遺障害慰謝料と後遺障害逸失利益を請求することができます

後遺障害慰謝料は、最も低い等級の14級で110万円(裁判基準)です。

逸失利益については、年収で異なります。

具体例 年収450万円の方で14級に認定された場合

計算式 450万円 × 5% × 4.5797

このように、後遺障害認定されるかどうかで賠償金額は大きく変わってきますので、症状が残っている場合には、後遺障害申請されたほうが良いでしょう。

後遺障害の種類は多岐にわたります。

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後遺障害の結果に納得できない場合にはどうする?

異議申立を行う

後遺障害の結果に納得できない場合には、異議申立を行います。

異議申立は、再度、後遺障害の審査をしてくれるよう申請する手続きです。

異議申立は、何度でもできますが、新たな証拠とともに提出しなければ、認定を覆すことはできないでしょう。

 

紛争処理機構へ申立を行う

異議申立を行っても、認定が覆らず、納得できない場合には、自賠責保険・共済紛争処理機構へ申立をすることができます。

自賠責保険・共済紛争処理機構は、自賠責保険・共済が判断した後遺障害の認定について、それが適切な判断かどうかを審査してくれます。

自賠責保険・共済紛争処理機構への申立は、追加で新しい証拠を提出することができず、また、1度だけしか申立はできません

さらに、1度申し立てると、異議申立の手続きも取れなくなります。

したがって、自賠責保険・共済紛争処理機構に申立をするのは、異議申立で主張や証拠を出し尽くした後がよいでしょう。

参考:一般財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構

 

訴訟提起をする

後遺障害の認定結果に不服がある場合は、裁判で争うこともできます。

裁判においては、提出された全証拠から後遺障害の認定を行うため、自賠責保険が出した結論と異なる認定がなされる可能性があります。

もっとも、裁判所も自賠責保険の判断の内容は参考にするため、被害者において、それを覆すような有力な証拠を新たに提示しなければ、認定は覆すのは難しいでしょう。

 

 

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